José María Sala-Vivé Casadesús es especialista en Otorrinolaringología. Es la quinta generación de facultativos dedicados al oído, desde que su tatarabuelo se iniciase en la Medicina en 1856. Actualmente es jefe de servicio del Departamento de Otorrinolaringología de la Policlínica Barcelona y director de la Unidad de Vértigo del mismo centro hospitalario. En esta entrevista, habla de dicha patología, de sus tipos más frecuentes y de sus tratamientos.
¿En qué consiste el vértigo?
El vértigo es una alucinación del movimiento, una percepción de un desplazamiento que no existe, siendo más frecuente de rotación o de giro de nuestro cuerpo o del ambiente que nos rodea. Deriva de la palabra “vertere” que significa girar. El vértigo no es una enfermedad sino un síntoma que reconoce causas diversas, en función de si es un vértigo periférico o central.
¿Cuáles son los tipos más frecuentes de vértigo?
Los vértigos periféricos, que tienen su origen en el oído o en el nervio vestibular (llevan la información del equilibrio del oído al cerebro), son los más frecuentes.
- El más frecuente es el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Podemos definirlo como la aparición de episodios breves de vértigo provocados por los cambios de posición, generalmente al girar en la cama, al acostarse o incorporarse. No produce ni hipoacusia (disminución de la capacidad auditiva) ni acúfenos (ruidos en los oídos).
Existen dos teorías para explicar las causas del vértigo posicional paroxístico benigno:
La más aceptada es la canalitiasis o existencia de partículas (fragmentos de otoconias provenientes de la mácula del utrículo) que se encuentran flotando en la endolinfa de los canales semicirculares. Los movimientos de la cabeza generan desplazamientos de estas partículas provocando la estimulación de las células sensoriales del oído afecto, dando una información falsa al cerebro y produciendo la sensación de vértigo.
La otra teoría es la cupulolitiasis en la que cristales de carbonato calcio se adhieren a la cúpula del canal semicircular aumentando la densidad, haciendo a la ampolla sensible a la gravedad y dando también una información equivocada.
- La segunda causa más frecuente de vértigo vestibular periférico es el síndrome de Menière. Se caracteriza por ataques espontáneos recurrentes de vértigo, pérdida de oído fluctuante, tinnitus (ruidos en los oídos) y plenitud ótica. El ataque de vértigo alcanza una intensidad máxima a los pocos minutos del mismo y luego cede lentamente en las siguientes horas. El paciente percibe una sensación de inestabilidad y mareo después del episodio agudo.
La causa de la enfermedad de Menière es desconocida, pero probablemente está asociada a trastornos de absorción de la endolinfa. Existen hipótesis que intentan explicar la hidropesía (acumulación anormal de líquido) proponiendo como origen la producción excesiva endolinfa por alteración de la microcirculación coclear, falta de reabsorción de endolinfa por estenosis del acueducto del vestíbulo o las alteraciones de iones sodio/potasio de los líquidos laberínticos.
La sintomatología de la enfermedad de Menière se produce por la rotura de las membranas endolinfáticas distendidas por el hidrops. Esto provoca la mezcla de endolinfa (rica en potasio) y perilinfa (rica en sodio). Se origina así una alteración de las propiedades eléctricas del epitelio neurosensorial.
- El tercer vértigo periférico más frecuente es la neuritis vestibular. Es una lesión inflamatoria del nervio vestibular provocada por virus. Se presenta con vértigo rotacional grave y súbito que puede durar varios días. Al paciente le da vueltas todo de golpe. Son comunes las náuseas y los vómitos, sin embargo, no hay hipoacusia ni otros signos neurológicos focales. Puede persistir inestabilidad residual durante varias semanas una vez que cede el vértigo. Alrededor del 50% de los pacientes que lo han sufrido, refieren haber padecido una infección de vías respiratorias supriores pocas semanas antes.
Estas 3 tipologías engloban más del 50% de todos los vértigos.
¿Cómo se diagnostican los vértigos?
El primer paso es realizar una buena historia clínica. Se debe llevar a cabo para orientar el diagnóstico y decidir qué pruebas diagnósticas deben practicarse. Se ha de prestar atención en las limitaciones que el vértigo provoca en la actividad diaria, grado de discapacidad y repercusión en el ambiente familiar. La historia clínica proporciona un 65-70% del diagnóstico. Lo segundo es realizar una completa exploración otorrinolaringológica (oídos, nariz, faringe y laringe) y una exploración neurológica (ojos, lagrimeo, movimiento de extremidades, tono muscular y coordinación).
Posteriormente, se lleva a cabo una audiometría tonar liminar y una impedanciometría. Si estas pruebas diagnósticas no son concluyentes se realiza una videonistagmografía, que consiste en el estudio de los nistagmus que son unas sacudidas que se producen en los ojos como consecuencia del vértigo. Si precisamos más información realizamos una posturografía, que estudia las respuestas del equilibrio de los pacientes colocados sobre una plataforma conectada a un ordenador que registra todos sus movimientos y maniobras de defensa contra la inestabilidad al provocarles diferentes estímulos.
También realizamos una resonancia magnética nuclear (RMN) para descartar un posible tumor del nervio vestibular o problemas cerebrales y una tomografía axial computarizada (TAC) para descubrir problemas de oído medio como otitis media supurada o un colesteatoma.
¿Cómo se trata el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)?
Intentamos tratar el vértigo posicional paroxístico benigno con fármacos para abolir el síntoma de vértigo. La finalidad es amortiguar la actividad vestibular descompensada. Suprime la causa que origina el vértigo, pero no es la solución. Las maniobras de reposición son la forma más efectiva de tratamiento. Se fundamenta en la teoría de la canalitiasis intentando una movilización de las otoconias del canal semicircular afecto al utrículo, es decir, recanalizar las partículas que están flotando en la endolinfa devolviendo estas otoconias a su sitio ya que están fuera del lugar que les corresponde. Desde consulta, se pautan una serie de ejercicios de habituación que se pueden realizar en casa.
¿Cómo se trata el síndrome de Menière?
El tratamiento está dirigido a prevenir los cambios osmóticos en la endolinfa. Se recomienda una dieta pobre en sal junto con otras medidas higiénico-dietéticas como restricción de cafeína, nicotina y alcohol. Se aconseja realizar ejercicio físico. También son importantes los diuréticos como acetazolamida, que favorece el equilibrio de los líquidos laberínticos.
Los vasodilatadores como la betahistina, actúan aumentado la circulación sanguínea en el oído interno reduciendo la presión del líquido en su interior. También se pueden pautar corticoides cuando se sospeche de causas autoinmunes.
Para el tratamiento del acúfeno se utiliza el alprazolam, amitriptilina y psicoterapia. Es necesario subrayar que los diuréticos mejoran el vértigo, pero no la audición.
Si estos tratamientos son insuficientes podemos realizar la inyección intratimpática. Los medicamentos inyectados en el oído medio y luego absorbidos en el oído interno puede mejorar los síntomas de la enfermedad de Menière. Este tratamiento se realiza en el consultorio.
Disponemos de dos tipos de inyecciones:
- Esteroides como la dextametasona, que puede ayudar a controlar los ataques de vértigo. No suele causar pérdida auditiva, pero es menos efectiva que la gentamicina.
- Gentamicina: es un antibiótico tóxico para el oído interno. Reduce la función del equilibrio del oído afecto y el otro asume la responsabilidad del equilibrio, pero existe riesgo de pérdida de oído.
También se puede recurrir a la cirugía:
- Procedimiento de saco endolinfático (S.E). El S.E se encarga de regular los niveles de líquido del oído interno. El S.E se descomprime lo que puede aliviar los niveles de exceso de líquido. También se puede colocar un tubo que drena el exceso de líquido del oído interno.
- Laberintectomía: El cirujano extrae la porción de equilibrio del oído interno. Así eliminamos tanto el equilibrio como la función auditiva del oído afecto.
- Sección del nervio vestibular. Consiste en cortar el nervio que conecta el equilibrio y sensores de movimiento en el oído interno con el cerebro (nervio vestibular). Intenta preservar la audición del oído interno afectado.
¿Cómo se trata la neuritis vestibular?
El tratamiento se fundamenta en medicación sintomática y terapia rehabilitadora. En la fase aguda se utilizan antihistamínicos, antidopaminérgicos ejercen un potente efecto supresor vestibular. Los anticolinérgicos reducen la reacción a la estimulación vestibular. Si tras la fase aguda no hay compensación espontánea se necesitan maniobras de rehabilitación vestibular orientadas a que este sistema se adapte a la nueva situación.
¿Afecta igual el vértigo a hombres o mujeres?
El vértigo afecta por igual a hombres y mujeres. Se puede dar a cualquier edad, aunque en personas mayores la incidencia aumenta de forma significativa. Cuando un paciente tiene más edad es más frecuente que se desencadene un vértigo, que tenga problemas neurológicos o deterioro de tejido.
Forma parte de la Red Sanitaria de Salup. ¿Qué le atrajo de este proyecto que está impulsando el Grupo PSN? ¿Es necesario un modelo así? ¿Por qué?
Salup propone un proyecto novedoso en el sistema sanitario con la intención de guardar un equilibrio en la relación médico-paciente. Por un lado, pretende proporcionar una atención más gratificante al paciente, poniendo a su disposición profesionales de experiencia con tecnología avanzada. Por otro lado, también tiene la intención de dignificar la figura del médico ya que mantiene unos baremos profesionales superiores a otras aseguradoras. Confío en que Salup busque la satisfacción del médico y del paciente porque es la fórmula perfecta para que funcione.
¿Ha sido la Medicina algo vocacional para usted?
Sí. He vivido la Medicina desde que era muy joven. De hecho, soy la quinta generación de otorrinolaringólogos. Llevamos 150 años seguidos dedicándonos al oído sin saltarnos ninguna generación.
Mi tatarabuelo ejerció como médico dedicado al oído allá por el año 1856. En aquella época no existía la especialidad de otorrinolaringología, pero ya le gustaba el ámbito y las patologías auditivas. También mi bisabuelo y abuelo fueron otorrinolaringólogos.
Es más, este último el Dr. Fernando Casadesús fue Catedrático de Otorrinolaringología en 1926 en el Hospital Clínico de Barcelona durante 25 años. El profesor Casadesús fue uno de los pioneros en la fundación de la verdadera Escuela de Otorrinolaringología Catalana. Fue rector de la Universidad de Barcelona y miembro de la Real Academia de Medicina. Mi padre y yo elegimos esta especialidad. Disfruto de mi trabajo, pero para ello has de estar documentado, tener una habilidad y ser capaz de solucionar los problemas del paciente.
¿Cuáles son los momentos más difíciles de la profesión médica?
Vives momentos duros cuando los tratamientos no resultan como esperas, especialmente en las cirugías. También es difícil cuando llegan pacientes con patologías incapacitantes que tienen difícil solución. Te queda el mal sabor de boca de no haber podido ayudarles.
De hecho, sin vocación no podría llevar 40 años ejerciendo esta profesión. Ya lo habría dejado o ya me habría jubilado. Sinceramente no me veo colgando la bata. El cuerpo cansado y el alma contenta compensan.
¿Y los momentos más gratificantes?
El momento más gratificante es ver la mirada y la sonrisa de un paciente cuando después de una cirugía puede volver a oír. También es muy agradable cuando tras una intervención de nariz el paciente deja de roncar y lleva una mejor vida familiar. Afortunadamente, me he llevado muchas más alegrías que decepciones.
Tengo muy claro que la curación del paciente empieza en la primera visita. Al otro lado tienes una persona que sufre, que tiene un problema y viene a verte. Tú eres un desconocido. Si tienes feeling con él, si le escuchas, le demuestras que tienes unos conocimientos, te preocupas por él y le brindas confianza se va satisfecho. Y piensa que está en buenas manos. Esa es la esencia de la relación médico-paciente.
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